《辯證看 務實辦——理論熱點面對面·2012》

 ◎ 基本藥物制度如何降藥價

5%葡萄糖注射液，是目前輸液最常用的藥品。兩年前，100毫升規格的注射液零售價五六元錢，今天，在很多地方已不到三元，藥價足足下降了近50%。僅僅這一瓶藥的降價，每年就給群眾節省費用上百億元。葡萄糖注射液價格下降的奧秘，就在于深化醫改以來，我們建立并實施了國家基本藥物制度。

基本藥物，通俗地說，是指預防和治療常見病所必需的藥物。建立國家基本藥物制度，就是對基本藥物進行統籌管理，從制度上保證其價格的穩定性和可及性。這項制度，對于規范藥品生產流通秩序，促進合理用藥，減輕群眾藥費負擔具有重要意義。目前已有160多個國家制定了基本藥物目錄，其中105個國家制定了國家基本藥物政策。

國家基本藥物制度實施兩年多來，通過藥品“零差價”銷售，減輕患者藥費負擔，受到廣泛歡迎。

2009年8月，我國正式建立國家基本藥物制度。兩年多來，這一制度從無到有，穩步推進，通過對基本藥物實行統一招標采購、統一配送、零差率銷售等方式，有效控制成本，減少中間環節，降低了基層醫療衛生機構的藥價，百姓得到了實惠。下一步，應繼續鞏固完善這一制度，使其在降低藥價方面發揮更大作用。

藥物目錄不斷完善。現在國家基本藥物目錄有307種藥，各地也自主平均增補約210種藥，但從實際使用情況來看，普遍反映還是“不夠用”。應繼續根據經濟社會發展、群眾醫療衛生需求、科學技術進步等情況，適時進行調整擴充，優化品種、類別與結構比例。目前，2012版目錄已在著手制定，將適當增加慢性病和兒童用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品，保持合理的基本藥物數量。

實施范圍繼續擴大。基本藥物制度目前還只是在政府辦基層醫療衛生機構實施，而看病貴問題卻主要集中在城市和縣級公立醫院。為更好地發揮這一制度的作用，將進一步擴大制度實施范圍，鼓勵公立醫院和其他醫療機構優先使用基本藥物。對非政府辦基層醫療衛生機構，可采取購買服務的方式將其納入基本藥物制度實施范圍。同時，2012年將全面推進村衛生室實施基本藥物制度。

招標采購更加規范。“價格高不高，主要在招標”，招標采購是確保基本藥物質量可靠、價格合理的關鍵環節。要完善以省為單位網上集中采購制度，堅持質量優先、價格合理，保障公開、公平、公正，既避免藥價虛高也要防止低價惡性競爭。對獨家品種、用量小且臨床必需的品種，試行國家統一定價、定點生產，同時逐步將耗材、設備納入集中招標采購范圍。

百姓心聲

低收入群體一旦得了大病，社會幫助是不得已的辦法，從根本上說還是要靠醫保水平的提高。

中醫的“簡、便、驗、廉”等特點，在緩解看病貴方面獨具特色和優勢，應大力支持中醫藥發展。

取消以藥補醫是個好政策，但是千萬不要按下葫蘆起來瓢，藥費下去了，檢查費、器械費再漲起來。

作為醫生，要體諒患者的不易；作為患者，也要體諒醫生的辛苦。只有將心比心，用心換心，醫患關系才能走向和諧。

應該看到，當前國家基本藥物制度還主要在基層實施，到基層醫療衛生機構看病的人越多，這一制度的成效就越明顯。應推進基層醫療衛生機構的綜合改革，構筑完善的基層醫療衛生服務網，培養更多的全科醫生，增強醫療服務能力和水平，提高患者對基層醫療衛生機構的信任。同時，通過減免診療費用、提高報銷比例、建立雙向轉診制度等政策，進一步降低基層診療費用，吸引更多患者就醫。

浙江省在全面實施基本藥物制度的同時，進一步落實基層醫療衛生機構各項補償政策，提高了基層醫務人員的工作積極性，基層醫療衛生機構服務能力明顯提高。

◎ 公立醫院改革如何促公益

在連續兩年漲幅超過6%以后，2011年公立醫院病人就診費用漲幅明顯下降，按可比價格，次均門診費上漲3.4%，人均住院費用上漲2.6%。

我國醫療衛生體系中，公立醫院占據著主體地位，承擔的服務量占全國醫院總服務量的90%以上。長期以來，由于政府投入不足等原因，公立醫院形成了“以藥補醫”的模式，公益性淡化，趨利性增強，導致醫療費用大幅攀升，人民群眾反映強烈。可見，公立醫院改革是整個深化醫改的關鍵環節，也是解決看病貴必須打好的一場硬仗。

權威聲音

“以藥補醫”是當前亟須割除的毒瘤

陳竺（衛生部部長）：當前醫療衛生領域最需要革除的機制弊病，就是“以藥補醫”，它推動了醫藥費用不合理上漲，造成了藥品濫用，扭曲了醫務人員行為，腐蝕了隊伍。“以藥補醫”不革除，醫改補再多的錢也堵不了這個黑洞。

深化醫改以來，在公立醫院改革試點過程中，很多地方積極探索重大體制機制改革，在降低醫藥費用方面推出一系列舉措。比如，安徽蕪湖市推進醫藥分開，四年間累計減輕群眾藥費負擔1.6億多元；陜西子長縣加大政府補償力度，打造群眾滿意的“平價醫院”。2012年，在17個國家試點城市繼續改革試點的基礎上，還將在300個左右的縣開展縣級公立醫院改革試點，力爭2015年實現縣級公立醫院階段性改革目標，并拓展深化城市公立醫院改革。

深度解讀

17個公立醫院改革國家聯系試點城市

東北2個：遼寧鞍山、黑龍江七臺河；

東部6個：北京、上海、江蘇鎮江、福建廈門、山東濰坊、廣東深圳；

中部5個：安徽蕪湖和馬鞍山、河南洛陽、湖北鄂州、湖南株洲；

西部4個：貴州遵義、云南昆明、陜西寶雞、青海西寧。

推進公立醫院改革，首先要明確公立醫院的公益性質。公立醫院是政府舉辦的、承擔公益性醫療衛生服務的醫療機構，應把維護人民健康權益放在第一位。公立醫院改革的根本方向，就是要改變長期存在的逐利行為，使其回歸公益性，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。改革的總體目標、制度設計、政策措施，都要充分體現和突出公益取向。

2012年5月，北京市公立醫院改革首次試設“藥事服務費”，按醫師職級不同分別收取42元到100元不等的費用，其中醫保報銷40元。在設立藥事服務費的同時，醫院藥品加成、掛號費、診療費全部取消。

增政府投入。既然公立醫院姓“公”，政府就要承擔投入的責任。而目前政府直接投入一般只占公立醫院總收入的6%—8%，僅靠這些投入，很難保證公立醫院的正常運轉。必須加大政府投入，增加對醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、公共衛生業務經費、人員經費等的補助，為公立醫院回歸公益性提供保障。“十二五”醫改規劃明確規定，地方政府要調整支出結構，切實加大投入，中央財政予以一定補助。

政策傳真

2012年5省區縣級公立醫院將全面取消藥品加成

近年來，各公立醫院改革試點地區從藥品購銷、收支管理、支付制度以及加成政策等環節入手，探索了多種取消“以藥補醫”機制的具體做法。據衛生部不完全統計，目前全國已有19個省市共600多家縣級醫院啟動了綜合改革試點。2012年將有浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等5省區實現縣級公立醫院綜合改革全覆蓋，全面取消縣級公立醫院藥品加成。

破“以藥補醫”。這是深化公立醫院改革的核心，也是降低醫院醫藥費用的關鍵。當前，醫院收入主要靠藥品銷售加成，藥費高而醫療服務價格明顯偏低。為改變這一狀況，必須做到一“降”一“升”。“降”就是要在成本核算基礎上，逐步取消藥品加成，降低藥品和大型設備檢查價格；“升”就是要提高診療費、手術費、護理費等醫療技術服務價格，體現醫療服務合理成本和醫務人員技術勞務價值。“升”的費用更多地由醫保支出，不增加群眾自付負擔。總體上使醫藥費用得到有效控制。

按病種付費是目前國際公認較為科學合理的醫療費用支付方式，是將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組，限定治療的最高金額。這有利于控制醫療費用增長，促進醫院節省醫療成本。2011年7月以來，北京、山東等地開展按病種付費試點。

建公益機制。長期以來，公立醫院在運行管理上形成了與“以藥補醫”相適應的體制機制。深化公立醫院改革，必須在體制機制上除舊布新。比如，在管理體制上，明確政府主體責任，建立以公益性為核心的績效考核管理制度。在分配機制上，以專業技術能力、工作業績和患者滿意度作為評價醫生的主要標準，切斷醫生收入與藥品和檢查收入掛鉤的利益鏈條。在支付制度上，采用總額預付、按人頭、按病種付費等多種支付方式，引導醫院主動控制成本。

在強化政府辦醫責任的同時，也要鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業，加快構建多元辦醫格局。這有利于激發公立醫院改革的內在動力。應進一步消除政策障礙，優化發展環境，加快發展非公立醫療機構，與公立醫療機構相互補充、相互促進，推動公立醫院改革。

◎ 如何強化醫藥監管控費用

醫藥衛生行業是一個十分特殊的行業。一方面，它與每個人的生命健康息息相關；另一方面，它的高度專業性和技術性，造成醫患之間信息不對稱，普通群眾很難對醫藥服務行為和價格作出準確判斷。事實證明，僅靠市場自發調節和行業自律，難以完全杜絕不合理診療、不合理收費等現象的發生。因此，必須加強政府監管，讓群眾安心、放心地接受醫療衛生服務。

政策傳真

國家發改委降低部分藥品價格

2012年5月1日起，國家發改委調整部分消化系統類藥品最高零售限價，共涉及53個品種，300多個劑型規格，平均降幅17%，其中高價藥品平均降幅22%。此次降價預計每年可減輕群眾負擔30多億元。

近年來，有關部門采取一系列措施加強外部監管，取得積極成效。比如，與公立醫院簽訂控制醫藥費用工作責任狀，把控費工作與對醫院的補助、考核等掛鉤；嚴肅查處藥品招標采購、醫保報銷等環節中的違法違規行為，大力糾正行業不正之風；等等。這些舉措，對于控制醫藥費用不合理增長發揮了積極作用。要繼續加大監管力度，進一步規范醫療服務，降低醫藥費用。

大力規范和整頓藥品流通秩序。針對目前藥品流通環節秩序混亂的問題，要積極促進藥品生產、流通企業的整合，積極發展現代藥品物流和連鎖經營，降低流通成本。加強產供銷各環節的監管，杜絕舊藥“高價復出”。推行陽光招標采購，嚴肅查處醫藥購銷中的商業賄賂。

強化對醫療機構運行的監管。加強政府宏觀調控，對醫療機構布局和規模進行科學規劃，抑制公立醫院盲目擴張，禁止舉債建設、轉嫁費用到患者身上。加強對公立醫院財務監管，將其所有財務收支統一管理，提高資金使用效率，堵塞收支漏洞，降低服務成本。繼續推動醫藥費用公開、透明，主動接受社會監督。

專家點評

解決藥價虛高需打破“氣球效應”

王虎峰（中國人民大學醫改研究中心主任）：藥品從生產、流通到使用環節，其利益分配是連通的、游走的，就像個氣球，你從這邊擠，它又從那邊冒出來了。必須統籌生產流通和使用環節的改革、監管、調控，這樣才有可能理順、打通從上游到下游的整個醫藥生態鏈，把藥價真正降下來。

規范醫務人員從醫行為。加強醫德醫風建設，重視醫務人員人文素養培養和職業素質教育，大力弘揚救死扶傷精神，加強對收受患者紅包、藥品回扣等違法違規行為的查處。同時，優化醫務人員執業環境和條件，保護醫務人員的合法權益，調動醫務人員改善服務和提高效率的積極性。

古語說，“良醫治未病”。降低群眾醫藥負擔，還要重視預防保健，努力使群眾少得病。堅持“預防為主”方針，加強預防保健和健康教育宣傳，做好疾病防控等公共衛生工作，提高群眾健康意識和自我保健能力，倡導積極健康的生活方式。